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急诊专科医师:院外紧急救护应跳脱消防思考框架,这三点改革是我

新屋保龄球馆的火灾引发坍塌,造成六名消防人员殉职,身为与消防人员关係密切的急诊医师,内心感受到的痛更是深刻无比。

六位勇消当中,其中一位是由长庚医院所训练出来的「高级救护技术员」,我们曾经和他朝夕相处好几个月;还有另外一位勇消赶赴火场抢救之前,才刚刚结束运送一名患者到林口长庚医院的救护勤务,返队后刻不停歇,立刻驾驶救护车出勤增援火灾勤务。血淋淋的教训,让生者有强大的动力思考如何重整体制,并且持续推动改革,坚持直到看到实质的改变为止,否则真会感到无从面对死者。

消防人力问题比想像中的严重

消防署目前编制消防员员额为17,992人,而编得出预算经费的员额是 14,873 人(由各县市预算支应,消防署无权干涉),实际上只聘任了13,313人,人员不足的情况下,大部份的县市消防员的上班方式是所谓的「勤二休一」,也就是连续上班 48小时,才休息24小时。各位知道消防员上班的这48小时是怎幺过的吗?请参考脸书部落格「阿任的想像天地」一篇在今年一月29日发表,被大量转载的文章。文章有一段形容消防员第三天下班时的状况:

「第三天放假了,没办法陪家人,陪女朋友,因为一坐下就睡死了,我的身上总是有洗不去烧焦味,总是睡在客厅沙发上避免弄臭了卧室的床,常常醒来时天都黑了。吃完晚餐后,终于跟家人见到面,只有寒暄几句,怕给家人担心都尽量不提危险的事。看着电视家人準备要睡了,自己反而睡不着,深夜独自一人在客厅看着火警新闻。突然手机响了,『发生大火要紧急支援』,匆匆的穿上外套,小声一点不要吵到家人,赶到了火场,又是一次生死交关的战斗。」

以上这个小段落的叙述,可以让我们稍微感受到消防员们的困境,而真实的感受是不足为外人道的。

急诊专科医师:院外紧急救护应跳脱消防思考框架,这三点改革是我
Photo Credit: Prayitno @ Flickr CC BY 2.0
最大的工作负荷来自于「紧急救护」

现代的消防员,工作早已不是单纯的打火。「消防法」规定消防的三大任务为「预防火灾、抢救灾害及紧急救护」,这是法定的职责。除此之外,由于消防基层人员24小时有人上班,所以许多其他机关的业务(如抓猫、抓狗),甚至是定义不清的「为民服务」,目前都在消防提供的服务範围里面。

勇消殉职的事件发生之后,市府已经指示尽量减少非关人命的「为民服务」勤务,并且研拟将夜间的值班改为值宿,以增加队员们的休息时数。这是一个好的开始,但是光是这些技术上的调整,实在是无法应对实质上只会越来越多的负担。

面对现实,消防员目前最大的工作负荷其实是来自于「紧急救护」这一块业务。随着民众平均年龄的增加,需要高度专业人力的紧急救护个案越来越多,全台湾消防机关紧急救护的出勤次数已经从2004年的61万件,上升到2013年的101万件,繁忙的市区分队甚至已经配备了三辆以上的救护车,还是不分日夜整天在出勤。

同时,民众对于救护的要求也越来越高,训练的内容因此越来越多,很多时候都会佔用到队员们的下班时间来进行训练。据暸解柯文哲市长在上任的一开始,就已经指示台北市消防局检讨抑制轻症滥用救护车的收费办法,使定义更明确,目的为的也是减轻消防员的负担。

各位试想,如果光是「紧急救护」就已经耗去了消防员大部份的精力,真正在火场里需要更高度集中精神的时候,不是就更容易精神涣散而发生意外了吗?

救灾与救护的人力分开计算,才是实事求是的做法

上班48小时、休息24小时,实在不是一般人可以想像的血汗,而且上班的这48小时是文武全才,不分日夜,什幺事情都有可能做到。如果改成上班24小时、休息24小时的执勤方式来计算,全台至少需要26,006名消防员才达安全标準。

但是这样的计算方法,其实有一个巨大的漏洞。这个漏洞就是借用「救灾救火」的人力,来当成「救护」的人力计算。法律规範一台救护车必须对应有七位救护人员,这是用「勤二休一」的方式来计算,如果是「勤一休一」,每台救护车应该对应十位救护人员。

理论上,这十位人员应该全心全力投入救护,但是实际上,台湾大部分的分队都是一个人身兼数职。也就是跑救护的人有可能随时被请去救火,出了一趟救火的任务回来,有可能很快还来不及洗澡更衣,就要冲出去进行下一场救护。

笔者就有几次在急救室接收穿着消防衣,身上还有炭味的消防弟兄,载送与该场火灾无关的患者到院,明显地勤务负荷过重。

救灾与救护的人力分开计算,才是实事求是的做法。目前全台湾有落实专责救护不跑救灾的消防分队其实寥寥无几,如果要全部专责化,估计需要双倍的人力,这样计算起来,实质的消防人力缺额在4万人以上。这样的需求,政府明显无法负担。我们必须跳脱现有的框架思考,才可能有解。

急诊专科医师:院外紧急救护应跳脱消防思考框架,这三点改革是我

请容许我们把现况摊开来讲。目前台湾是经由训练警专毕业的消防人员为「救护技术员」,来负责整个到院前的紧急救护工作。消防是主业(在校的主修),救护是副业,但是副业的业务量远远超过主业,1万3千人的现有人力,大部份理应专注于救灾以及相关的训练活动,行有余力再来看看可以做多少救护。但是民众的需求,让消防主管不得不要求基层勉力为之。

台湾有亚洲发展最快速的「到院前紧急医疗服务」,这几年来在相关人士血汗地努力之下,某些城市的急救存活率,节节上升。这是在投入资源相对少的状态下,所创造的奇蹟。而这个奇蹟,目前已经造成了许多副作用,其中最严重的就是消防人员过劳、精神不济的问题。

一个普世的道理大家应该都很清楚,那就是「我们应该要善待愿意不辞辛劳、冒险犯难来救助我们的人,鼓励他们、善待他们、实质上给予回馈,这样子这些人才会更愿意精进帮助他人的专业,也会有越来越多的人成为愿意在急难时帮助别人的人,这样子当自己发生急难的时候,才会有足够专业的人们一起来救我。」

这样的道理似乎不是大家都很懂。大家要求很高,但是分配的资源其实是不够的。在台湾,目前打119请救护车协助送医是免费的,这个免费是怎幺来的呢?

所有的服务不外设备与人力。首先要感谢社会大众大量捐赠救护车,消防单位因此不用编列预算买车,使这样的免费制度能够勉强维持。人力的部分就由消防人员直接概括承受,由于许多伤病情需要在第一时间就开始抢救,因此,救护人员必须会评估患者,并且给予适当的急救措施,并不是只有搬运而已。

目前的方式是经过短时间的训练,让消防人员成为「救护技术员」上街救人(「中级救护技术员」大约连训练续六週,完训后可以提供「基本救命术」;「高级救护技术员」则大约连续训练九个月,完训后可以提供「高级救命术」)。而训练的经费则是由各县市视财政状况支应,因此,城乡的差距非常巨大。

例如,桃园市目前有1百多位的「高级救护技术员」,而某些贫穷城市的「高级救护技术员」就只有个位数。各位要知道,紧急伤病不一定发生在您所居住的地方,也有可能是在您出差、旅游在别的城市的时候发作。富有城市的居民不可以因为所处城市的救护资源丰沛就漠不关心相关议题,因为谁知道发病的时候,您会不会刚好人在救护资源不足的地方。

许多人以为救护车与人员的费用是由健保支应,事实上,令人惊讶的是「没有」,健保目前只支付发生在医疗院所里面的费用。也有许多人以为救护车从医院出发过来的,里面的人员是通过国家考试的医事人员,事实上也不是,只有经过稍长时间训练的「高级救护技术员」,才能够无障碍地和医院里面的其他专业人士沟通。

急诊专科医师:院外紧急救护应跳脱消防思考框架,这三点改革是我Photo Credit: 新竹县政府 紧急救护服务的三个改革建议

「紧急医疗救护服务 Emergency Medical Service (EMS)」在许多先进国家已经有良好的体系与发展经验,笔者综合以上的台湾现状,参考先进国家的发展经验,提出下面三点改革建议:

一、将「到院前紧急救护」的业务从消防局鬆绑,不运送非紧急的伤病患,同时建置多元化的「高级救命术」提供者:

消防单位改为仅负责到院前「紧急」伤病患的处置与运送,以减少业务负担,可以有充裕的时间做救灾救难的準备。消防单位同时要加强119指挥中心针对紧急救护的派遣调度能力,以应付未来不同单位之间的沟通需求。

消防局透过两个关卡判断患者是否为「紧急」伤病患,第一道为119指挥中心接话人员,如有疑虑则仍派遣救护人员到场进行危急度专业判断,如经判断为「非紧急伤病患」,则交由民间救护车公司负责运送,并且按照卫生单位的规定收费。

119指挥中心人员与现场救护人员进行危急度判断的流程,交由现有的消防局「医疗指导医师」负责订定并进行品管,临时遇有特殊状况则进行「线上医疗指导」。

另外,经由 119 指挥中心线上判断,或是现场救护人员判断后,需要「高级救命术」的紧急伤病患,由经费较为充裕县市的消防局,或是可以提供紧急救护的「医疗(社)财团法人」、公立医院,派出第二轨「加护型救护车(亦称行动急诊室)」到场进行和急诊室同等级的「高级救命术」。

紧急状况由于事发突然,不宜让民众考虑付费的问题,因此应由社会共同支付这笔费用。支应到院前「高级救命术」的财源有以下三种可能,应该视各地区特色来决定,不必一体适用:

其一是成立紧急救护公益基金会,藉由募款、接受救护车捐赠等方式营运; 其二是利用医疗法规定「医疗法人」每年都应提拨盈余的固定比率金额,来进行社会服务的款项支付; 其三就是争取健保给付。

二、立「救护技术士法」,改「救护技术员」为「救护技术士」,甚至是「救护技术师」,并承认他们是医事人员:

先进国家目前都已经以国家考试正式认证「救护技术员」,日本的「救急救命士」,英美的医佐员 (Paramedic),都是以国家来承认到院前紧急救护人员的专业存在。

许多疾病皆已被先进国家证实到院前有进行适当的处置与决策,不管是存活率或是身体功能的保存都是比没有进行适当处置的好。这些伤病包含了心跳停止、心室颤动、呼吸衰竭、急性心肌梗塞、缺血性脑中风、重大创伤……等等。而这些疾患的处置皆可以经由训练一组「救护技术士」,遵从「医疗指导医师」所订定的「预立医嘱」与「救护流程」来进行,效果比医师到达现场更为经济有效。

医师所熟悉的环境是在医院,派医师到急难现场,表现不一定比受过训练的到院前「救护技术士」好。这一点在复兴航空在台北的空难事件里已经证实无疑,急诊医师们普遍认为消防局在「大量伤患」的应变方面做得很好,现场应该不需要抽调急诊的人力支援救护,反而让消防关係更密切的「医疗指导医师」在现场帮忙指挥调度,更为有用。

急诊人力应该固守急诊,以迎接伤患到院治疗。总之,到院前的紧急救护,目前已经发展成为一个真正的专业,需要正式的被承认。一般的医师、护士,并无法直接上手,在院外进行同样水準的工作,而是必须要经过适当的课程与实习进修过程,才有办法胜任。

三、鼓励大专院校开设「紧急救护学系」

上面两点改革做到之后,第三点自然水到渠成。

首先,这是一个被社会正式认可的专业;其次,毕业后的出路众多,除了透过特考进入消防体系之外,也可以在医院的急诊室帮忙急救、做灾难医学的整备工作,灾难发生或是院外临时有「高级救命术」的需求的时候,立刻可以出发帮忙。这样子如果再次发生类似高雄气爆的事件,医院端就有足够的能量可以即时进场。(和复兴航空坠机事件相比,高雄气爆事件现场的救护能量是不足的,确实需要外力支援)

紧急救护学系的毕业生,也可以进入民间机构担任第三公共安全的负责人(第一是警察保全,第二是消防灭火,第三是急救检伤),人潮众多的公共场所应该聘请急救检伤人员,进行意外事件发生后,第一时间的大量伤情评估与救助,让后续到场的119救护人员能够及早掌握状况。这样子如果再次发生类似北捷车厢连续杀人事件,甚至是恐怖攻击的时候,单位才能应变得宜。

开设「紧急救护学系」并不是无中生有,台湾的急诊医学界这几年透过训练「高级救护技术员」,已经有足够的教育「救护技术员」的经验,我们有一群师资,和先进国家也都有联络,只要教育单位投入足够的资源,随时可以和国际接轨,让毕业生的出路不只受限在台湾。

目前已经完训的「高级救护技术员」们也不用担心某些县市消防局不做「高级救命术」之后该怎幺办。因为世界各国的「高级救护技术员」的生涯发展方向一般是有四个:

第一就是在现场做「高级救命术」,成为小队长,资深队员; 第二是成为「救护教官」在教育后进有所作为; 第三是在消防局内部进行「品质管制」的工作,协助「医疗指导医师」蒐集各项救护品管指标,到分队督导考核,持续提升救护品质; 第四就是与学校体系合作进行研究创新,开发新的作法或是设备,以提升整体救护的效能。

不做高级救命术只让你少了第一项,还有其他的发展方向可以尝试,万一你真的对「高级救命术」无法释怀放手,也可以试着改到医院或是其他有提供「高级救命术」服务的民间机构执业。

以上三点做到以后,我们可以说台湾是一个重视人命的人权先进国家,投入足够的资源,使人民在受到紧急伤病的时候能够即时得到专业的救助;必要的时候,这样的紧急医疗救护体系,也乐意派遣人员到世界上发生重大灾变,需要人道救援的地方协助,以尽地球村一份子的棉薄之力。让世界珍惜台湾的存在。

在这里,笔者恳请社会各界支持,推动这些理念成真。

全文获作者授权转载,文章来源于作者脸脸书。